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ケアに生かせる書類の書き方

【サービス提供記録】毎回の記録を継続的なケアにつなげる

毎回の記録を継続的なケアにつなげる
さまざまな目的のために活用できる大切な記録
サービス提供記録は、その名の通り、その日に提供したサービスの内容を記録するものです。予定通り行ったケアについてはチェック欄へ記入し、自由記述欄に利用者の様子を記すという形式が一般的です。

介護報酬の請求において根拠となる必須書類であり、訪問するホームヘルパー間で利用者の最新情報を共有し、後から見返せるようにすることで、質の高いケアを継続的に提供することにもつながります。万が一、事故やクレームがあったときには、適切なサービスを行っていたことを証明する書類となり、ホームヘルパーを守ってくれるでしょう。

利用者のニーズを理解することで充実した記録を
特に自由記述欄については苦手意識を持つホームヘルパーも少なくないようですが、「書くことが思い浮かばない」と空欄のままにしてしまうことは避けたいもの。あらかじめケアプランや訪問介護計画書を確認し、利用者のニーズを把握してからサービスに入っていれば、何かしら書くことがあるはずです。「利用者や家族の印象的な言動」「いつもと比べて変化がわかる場面」「ホームヘルパーが意識して行った声かけ」などを中心に、少しずつでも記録を残すように心がけましょう。

「いつもと同じ」はなぜダメ?
毎回のサービス後に急いで記入することも多いためか、自由記述欄には「特変なし」とだけ書いてしまうケースがあるようです。しかし、これでは内容に具体性がまったくないため、「何も観察していなかったのでは?」と誤解されてしまうおそれも。何について変化がなかったのか」「何を根拠にいつもと同じだと判断したのかという視点を持つことで、意味のある記録を残すことができます。

本誌ではこのほか自由記述欄のポイントを3つにわけて解説しています。

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監修/柴田範子
NPO法人「楽」理事長として、小規模多機能型居宅介護「ひつじ雲」、サテライト事業所「くじら雲」を運営する。神奈川県社会福祉審議会委員。元・東洋大学ライフデザイン学部准教授。『イラストでわかる介護職のためのきちんとした言葉のかけ方・話の聞き方』など、著書も多数。

イラスト/オカムラナオミ

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  • 2019年05月17日

この記事はこの号に掲載されています

【サービス提供記録】毎回の記録を継続的なケアにつなげる

へるぱる 2019年5・6月号30ページに掲載

おもな特集

  • 要介護度をあげないために 高齢者の栄養を考えよう
  • 初心とプロ意識を忘れない 「接遇」の心得
  • 読み手に伝わる、ケアに生かせる書類の書き方 例文つき

ほか

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